Please enable JavaScript in your browser to complete this form. - Step 1 of 6INFORMATIONS GÉNÉRALESLayoutNom de l'enfant *Prénom de l'enfant *LayoutNom de la mère *Nom du père *Layout (copy)Téléphone principal *Téléphone secondaireLayoutEmail *Date de naissance *Layout (copy)Âge *Sexe *GarçonFilleAutreAdresse *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal CodeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountryLayoutÊtes-vous référé par un organisme ? *OuiNonSi oui, lequel ?Nom de l'intervenantTéléphone de l'intervenantComment avez-vous connu le camp ? *Déroulez pour sélectionnerDéroulez pour sélectionnerRéseaux SociauxUn procheRadioUn organismeAutreSuivantSÉLECTION DU SÉJOURPour chacun des séjours, sélectionnez seulement les jours que votre enfant sera présent. Le camp est au coût de 30$/jour ou de 140$/semaine plus taxes.Semaine 1 (26 au 30 juin)1 - Lundi2 - Mardi3 - Mercredi4 - Jeudi5 - VendrediSemaine 2 (03 au 07 juillet)1 - Lundi2 - Mardi3 - Mercredi4 - Jeudi5 - VendrediSemaine 3 (10 au 14 juillet)1 - Lundi2 - Mardi3 - Mercredi4 - Jeudi5 - VendrediSemaine 4 (17 au 21 juillet)1 - Lundi2 - Mardi3 - Mercredi4 - Jeudi5 - VendrediSemaine 5 (24 au 28 juillet)1 - Lundi2 - Mardi3 - Mercredi4 - Jeudi5 - VendrediSemaine 6 (31 au 04 août)1 - Lundi2 - Mardi3 - Mercredi4 - Jeudi5 - VendrediSemaine 7 (07 au 11 août)1 - Lundi2 - Mardi3 - Mercredi4 - Jeudi5 - VendrediMODALITÉS DE PAIEMENTLe paiement se fera le vendredi de chaque semaine. Soit par : virement interac, carte de crédit, comptant ou par chèque. En cas de non-paiement sans une entente de paiement, le Camp Sable Chaud se donne le droit de refuser l'accès à tous jeunes dépassant les charges de 300$.MODALITÉS DE REMBOURSEMENTS En cas d'annulation, des frais d'administrations au montant le plus petit entre 50$ et 10% des journées non consommées seront facturés.SuivantPERSONNES À CONTACTER EN CAS D'URGENCEAUTRE QUE LES PARENTSLayout1 - Nom *1 - Téléphone *1 - Lien avec l'enfant *1 - Adresse *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal CodeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountryLayout2 - Nom *2 - Téléphone *2 - Lien avec l'enfant *2 - Adresse *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal CodeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountrySuivantRELEVÉ 24PARENT OU TUTEUR AUQUEL LE RELEVÉ 24 POUR FINS D'IMPÔT DOIT ÊTRE ÉMIS.LayoutNom du payeur *Prénom du payeur *Téléphone du payeur *Numéro d'assurance socialeLe NAS peut être fournis sur place ou par téléphone. Il reste tout de même obligatoire pour la transmission du relevé 24.Adresse du payeur *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal CodeAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountrySuivantFICHE MÉDICALE# assurance maladieCette information est facultative, mais sert à facilité l'admission à l'hopital en cas de besoin. Il est conseillé de remettre la carte lors de l'admission.Date d'expirationVotre enfant a t-il déjà eu une intervention chirurgicale ? *OuiNonLayoutSi oui, laquelle ?Date d'oppérationAutres blessures graves ? *OuiNonLayoutSi oui, lesquelles ?Date de la blessureMaladies chroniques ? *OuiNonSi oui, lesquelles ?LayoutAntécédents médicaux *OtitesOreillonsVaricelleRougeoleScarlatineAucunAutre ?LayoutSouffre-t-il de ? *AsthmeHerniesÉpilepsieDiabèteAucunAutre ?LayoutVaccination *RougeoleRubéoleOreillonsDCTPolioAucunAutre ?LayoutAllergies *Fièvre des foinsHerbes à pucePiqûres d'insectesAnimauxPénicillineArachidesAlimentaireAucunAutre ?Votre enfant a-t-il en sa possession sa dose d'adrénaline (Épipen) en fonction de ses allergies ?OuiNonLayoutVotre enfant prend-t-il des médicaments, si oui lesquels ?Présent-il des problèmes de comportement, si oui lesquels ?Porte-t-il des prothèses particulières, si oui lesquels ?Y-a-t-il des réserves pour certaines activités, si oui lesquels ?Pour les filles, a-t-elle eu ses premières menstruations ?OuiNonPrendre note :Si l'état de santé de votre enfant change entre son entrée au Camp et son état actuel décrit sur cette fiche médicale, vous êtes dans l'obligation de nous avertir à son arrivée pour que les ajustements soient faits et cela pour le bien être de l'enfant.SuivantAUTORISATION DES PARENTS1. Je soussigné(e) reconnais avoir pris connaissance des conditions d'admission et des conditions de remboursement du Camp et je m'engage à les respecter.2. Par la présente, j'autorise la direction du Camp à prodiguer tous les soins infirmiers nécessaires. Si la direction le juge nécessaire, je l'autorise également à transporter mon enfant, par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s'il est impossible de nous joindre, j'autorise le médecin choisi par les autorités du Camp à prodiguer à mon enfant séjournant au Camp tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d'une intervention chirurgicale, des injections, l'anesthésie et l'hospitalisation. Advenant le cas d'achat de prescription, celles-ci sont aux frais des parents.3. J'autorise également les personnes désignées par le Camp à administrer à mon enfant (S'il y a lieu), selon le besoin et en cas d'urgence, la dose d'adrénaline prévue par sa prescription. J'autorise également les personnes désignées par le Camp à administrer des médicaments (aspirine, tylénol, gravol,etc) selon les soins requis par son état.4. J'autorise également le Camp Sable Chaud et l'Association des Camps du Québec à prendre des photos et/ou des vidéos de mon enfant dans la pratique d'activités du Camp pendant la durée de son séjour. Je les autorise à utiliser ce matériel et tout ou en partie à des fins publicitaires, telles brochures, revues, journaux, télévision, etc. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété du Camp Sable Chaud. Le Camp Sable Chaud s'engage a n'utiliser aucune image pouvant porter atteinte à l'enfant.En foi de quoi, j'ai signé *Signature du parent ou du tuteur *Clear SignatureSignature du l'enfant de plus de 14 ansClear SignatureEnvoyer